Systeem denken: ‘plaatjes’ die op enige afstand een blik gunnen op het ‘systeem’. Waarna er soms een kwartje valt: jaja, zo werkt dat dus. Het is natuurlijk niet nieuw en ook op www.slimmefinanciering.nl hebben we deze aanpak (bijvoorbeeld over de huizenbubbel) al meerdere malen (of deze: brein van een bankier) gebruikt.

Ik ben benieuwd naar hoe je zo’n systeembril hanteert. Een eerlijk antwoord: eigenlijk doen we het vooral op ons gevoel. Een eerste schets, paar keer op en neer mailen, totdat je er tevreden over bent. Maar omdat het systeemdenken al wat ouder is, moet er toch een handleiding zijn die beschrijft in stappen hoe je zoiets doet? Voor het jaar 2014 hebben we het plan opgevat ons meer in deze materie te gaan verdiepen. In ons boek ‘Geld is een middel’ eindigen we overigens met een aantal voorbeelden van systeem-plaatjes, dus het komt ook niet helemaal uit de lucht vallen.

Proefschrift Maastricht

Maar wat wil het toeval? Dat er enkele weken geleden, op 29 januari 2014, iemand in Maastricht (UMC) precies op dit onderwerp is gepromoveerd. De titel van het proefschrift luidt ‘Improving decision making processes in intellectual disability care’ en de auteur/promovenda is Meri Duryan. Ik maak van de gelegenheid gebruik elementen uit het boek te halen voor onze eigen verdieping in het onderwerp.

Ik heb de kern van het betoog in een mindmap gezet:

Wanneer gebruiken? Wat is het?

Systeemdenken is handig als er sprake is van een complex probleem. Een probleem waarbij meerdere partijen in onderlinge wisselwerking ‘dingen doen’ en op elkaar reageren. De uitkomsten van deze interacties worden vanuit de standpunten van de ‘losse’ partijen (actoren) niet goed begrepen. In zo’n geval zegt het totaal meer dan de som van de losse delen. De uitkomsten van zo’n ‘systeem’ zijn niet alleen goeddeels onbegrepen maar niet zelden ook ongewenst. Er vinden ingrepen plaats om tot verbetering te komen maar omdat er geen inzicht is in de werking van het systeem wordt het vaak alleen maar erger.

Het denken in dit soort termen komt uit de technisch-wiskundige hoek. Het proefschrift geeft als een van de eerste bronnen een onderzoeksgroep aan binnen het MIT van de late jaren 50 onder leiding van Jay Forrester. Je kunt een versterker (van audio signalen bijvoorbeeld) ook zien als een complex systeem van op elkaar inwerkende delen. Het signaal gaat het ene onderdeel in, vervolgt zijn weg naar allerlei andere onderdelen en komt later via een omweg weer opnieuw zich melden aan de ingang van dat eerste onderdeel. Er ontstaat, in systeem termen, een ‘feedback loop’. Er zal altijd sprake zijn van een vertraging (omdat signalen nooit sneller kunnen gaan dan de snelheid van het licht). Afhankelijk van de mate van vertraging kan een versterker zichzelf opblazen, gaan oscilleren maar het kan ook goed gaan en dan resulteert een versterker met een lagere vervorming (een beter systeem dus).

Maar, laat dat duidelijk zijn, hier gaat het niet om versterkers maar om sociale systemen waarbij de actoren mensen zijn. En deze mensen hebben vanuit hun eigen individuele blik niet goed zicht op dat grotere geheel. Er is sprake van beperkte rationaliteit, van ‘bounded rationality’. ‘System dynamics’ probeert dan het totale plaatje te snappen zonder het zicht te verliezen op de onderliggende delen of details. Vanaf dat nieuwe systeemstandpunt kunnen de actoren dan in onderlinge afstemming veel beter snappen wat er gebeurt en van daaruit nieuwe en betere oplossingen (interventies) bedenken.

De bekendste (meer recente) bron op dit terrein is (zover ik weet) ‘The 5th discipline’ van Peter Senge, een boek dat in dit proefschrift dan ook meermalen wordt aangehaald. Een boek dat ik onlangs heb herlezen, en nog steeds zeer de moeite waard is (ben van plan het op deze site nog apart aandacht te geven).

Zorginstelling als voorbeeld

In moderne zorginstellingen is er sprake van complexe problematieken die niet makkelijk zijn op te lossen. Dit proefschrift neemt als casus de behandeling van verstandelijk gehandicapten. Draaipunt in de hele discussie is het bestaan van wachtlijsten. Waarom zijn er wachtlijsten? Omdat er meer vraag van patiënten is (naar zorg) dan dat er zorg wordt aangeboden. Dat heeft uiteraard te maken met kosten. De managers van de instellingen proberen een midden te zoeken in het verlenen van zoveel mogelijk zorg tegen acceptabele kosten.

Op korte termijn kan de manager snijden in de kosten door de medewerkers bijvoorbeeld in een ploegensysteem te laten werken. Meer oproepkrachten, flexibele roosters en zo verder. De medewerker ziet daardoor het aantal uren werk dalen dan wel het risico of ongemak neemt toe. Medewerkers gaan daardoor naar een andere baan uitkijken of raken gedemotiveerd. Er komen meer wisselingen in het personeel dat zorg verleent. De familie van de verstandelijk gehandicapten ziet dat als ongewenst want te veel wisseling in personeel geeft onrust. Het gaat te ver om hier inhoudelijk op de problematiek in te gaan. Maar systeem denken kan dan resulteren in een plaatje als (zie pag 74 proefschrift):

Maar hoe doe je het nu?

Dus het idee is dat zo’n plaatje (zeg maar ‘het schema van een sociale versterker’) de betrokken partijen meer zicht geeft op hun eigen handelen en de eventueel nadelige effecten daarvan. Maar hoe komt zo’n plaatje nu tot stand, daar ging het ons vooral om?

Eerst nog wat begrippen. Op het hoogste niveau spreken we van ‘systeem denken’. Er zijn meerdere manieren om over systemen te denken (organisatie opstellingen bijvoorbeeld). Hier hebben we het over ‘system dynamics’. In ‘system dynamics’ is sprake van losse entiteiten die in een oorzaak-gevolg relatie tot elkaar staan en waar mogelijk sprake is van vertragingseffecten. De manier van tekenen zoals hierboven is een voorbeeld van een zogenaamd ‘causal loop diagram’ (CLD). Dus CLD is een vorm van ‘system dynamics’ is een vorm van ‘system thinking’.

Het bijzondere van dit proefschrift is dat twee vormen van systeemdenken in een logische volgorde worden gecombineerd (en toegepast op een zorg casuïstiek). De andere vorm van systeemdenken is CM oftewel: cognitive mapping. Want we weten nog steeds niet hoe je zo’n CLD-plaatje maakt. Je kunt natuurlijk een paar maanden in zo’n zorginstelling rondlopen en dan lang nadenken en dan kom je misschien ook op een goed plaatje.

Maar hier is de stelling: nee, het gaat om losse actoren en die zul je eerst moeten snappen om later dat plaatje te kunnen tekenen. Iedere actor in het systeem kijkt met zijn eigen individuele blik naar de wereld om zich heen. In de hersens van die actor zit een perceptie van zijn/haar werkelijkheid (Senge spreekt hier van ‘mental maps’). We zullen dus de schedels van al deze actoren moeten lichten. Enters: cognitive mapping. Het idee is dat je de belangrijkste spelers gaat interviewen. Vervolgens noteer je de belangrijkste woorden uit het gesprek. Hoe hangen die woorden onderling met elkaar samen? Hoe vaak worden ze gebruikt? Er is software op de markt die faciliteert dat de map op een gestructureerde manier wordt getekend.

Alle ‘wordclouds’ (zo noem ik de cognitieve mappen nu maar even) worden dan samengevoegd tot een grotere collectieve map. Ook daar zijn weer allerlei bewerkingen in het programma voor om je te helpen. Pas nu kun je op basis van de samengestelde mappen bepalen om welke doelen het hier gaat en welke ‘key issues’ daarbij een grote rol spelen. Deze krijgen vervolgens, onder toevoeging van dynamiek, een plek in je CLD. Om je hierbij te helpen kun je idealiter putten uit een bibliotheek van veel voorkomende dynamieken (CLD’s), de zogenaamde archetypes. Deze tussentijdse concepten (van de mappen en van de CLD’s) bespreek je met de partijen en worden eventueel weer aangepast en verbeterd. Om het verhaal niet onnodig lang te maken, hier de manier waarop het proefschrift de voorgestelde werkwijze visualiseert:

Evaluatie

Ik realiseer me dat ik hier veel informatie in weinig tekst probeer samen te ballen. Waar het me om gaat is hoe je in een beperkt aantal stappen zicht kunt krijgen op een complex systeem van op elkaar inwerkende actoren. Het proefschrift zegt dus dat je de mensen moet interviewen, de kernwoorden moet noteren om via een reeks bewerkingen uit te komen op de cognitieve mappen van de personen. Je telt al die mappen op en ontleent op basis daarvan de belangrijkste gedeelde termen en hoe die op elkaar inwerken. Pas dan heb je het materiaal in handen om een zogenaamde CLD te maken. Dit is dus een stappenplan hoe je zoiets kunt aanpakken. Onze startvraag is daarmee voor dit moment afdoende beantwoord. We hebben het proefschrift dus aangegrepen als kans om ons eigen denken verder vorm te geven (waarvoor dank Meri Duryan en UMC).

Hebben we nog vragen? Nou en of! Bijvoorbeeld:

• Hoe bepaal je welke partijen een rol spelen?
• Hoe gaan die interviews? Is daar een vast format voor?
• Hoeveel interviews moet je houden? Zit daar een optimum aan? Of een minimum?
• Zijn er behalve zo’n computerprogramma ook handmatige (meer intuïtieve) alternatieven voor CM?
• De stap van een samengestelde map naar een CLD wordt wel erg snel genomen. Hoe bepaal je vertragingen? Hoe pak je echt de kern van het probleem? Wat laat je weg en waarom?

 

Zo hebben we het komende jaar voor onszelf ook nog wat om over na te denken.

Oplossingen?

We leggen hier dus de nadruk op de methode en hebben het niet of nauwelijks over de inhoud en de zorg-casuïstiek. Kort nog wat deze aanpak in dit proefschrift aan oplossingen genereert.

De oplossingen voor dit zorg-probleem zitten in de sfeer van informatie uitwisselen (zodat medewerkers door inzet op meer afdelingen toch weer een vol rooster krijgen) en medewerkers meer vrijheid tot zelf beslissen geven (zodat ze niet elke keer naar hun baas hoeven voor goedkeuring). Ik ga hier natuurlijk veel te kort door de bocht, waarvoor excuses.

Wat me wel opvalt is dat de oplossingen vooral in de ‘bovenstroom’ zitten. Je moet gewoon wat vaker overleg voeren, een betere PC kopen die al die roosters netjes op elkaar kan afstemmen. Je zou ook een laagje dieper kunnen gaan. Waarom wordt dat overleg dan niet vaker gevoerd? Zo ingewikkeld is dat toch niet? Nou, bijvoorbeeld omdat dat extra tijd kost en je alleen maar wordt afgerekend op je zorguren. Overleg moet bijvoorbeeld plaats vinden in je eigen tijd. En misschien vindt die zorgmedewerker wel dat zijn baas dat maar moet oplossen (want die heeft tijd zat en krijgt beter betaald). En als ik daar iets van zeg als zorgmedewerker dan zijn mijn dagen hier geteld. Wat ik maar wil zeggen: het hangt helemaal af van je vraagstelling en van je gesprekken hoe je dynamiek er uit komt te zien en dus ook waar je oplossingen komen te liggen.

Een van de conclusies die wij zelf al getrokken hebben is dat je deze hele aanpak in meerdere rondes kunt doen. Je kunt een bovenstroom-ronde doen en je kunt er nog een verdiepingsslag overheen maken die meer zoekt naar de achterliggende denkpatronen, de onderstroom-ronde. En nee, computerprogramma’s om dat te doen zijn er zover wij weten (nog) niet.

Rudy van Stratum