Tag archieven: zorg

Over de verstorende werking van geld

Ik ben op dit moment aan het lezen in ‘Alles is economie’ van John List. Vrij aan het begin van het boek worden wat voorbeelden gegeven van de verstorende of verrassende werking die geld kan hebben op ons gedrag.

En ik heb het idee dat ik de voorbeelden al ergens ben tegen gekomen maar kan het niet terug halen.

Kinderopvang

Voorbeeld uit de kinderopvang. Je brengt je kind dagelijks naar de kinderopvang en betaalt daar een bepaald bedrag per maand voor. Er zijn vaste openingstijden, zeg van 8 tot 18 uur. Het is dus uitdrukkelijk de bedoeling dat je voor 18 uur je kind komt afhalen. Het verschil tussen een kind afhalen en een halfje bruin bij de bakker is dat je van dat brood nog kunt zeggen: ach, ik kom het morgen wel een keer halen, leg maar apart. Zo kan het dus gebeuren dat een ouder de eindtijd van 18 uur niet haalt door file, een uitgelopen vergadering of wat dan ook. De kinderopvang moet dus noodgedwongen wat langer openblijven en dat leidt tot verwijtende blikken. Je krijgt een schuldgevoel, jij bent het immers die te laat kwam en anderen dwong langer te blijven.

Nu de vreemde invloed van geld. De KDO besloot dat het zo niet langer kon en ging een boete voor te laat afhalen introduceren. Ik zeg maar wat: 3 euro voor elk kwartier te laat afhalen. Zo, dat zal ze leren (zou je denken). Maar wat bleek het geval? Het probleem van ’te laat komen’ werd er niet minder door maar juist erger. Blijkbaar kwam er een mechanisme op gang dat ‘betaling’ of ‘markt’ heette en de balans herstelde. Ik kan nu te laat komen want ik betaal er immers voor, ik hoef me niet langer schuldig te voelen.

Normaal redeneert de economie dat als je een boete oplegt dat dat een prikkel vormt om op tijd te komen. Extra geld betalen betekent dan dus dat je vaker op tijd komt. Blijkbaar speelt er hier dus een ander mechanisme.

Lege flessen inzamelen

Soortgelijk verhaaltje. Men vindt het weggooien van lege flessen ongewenst voor het milieu. Er wordt een beroep gedaan op de gemeenschap om de lege (plastic) flessen te verzamelen en in een aparte bak te deponeren. Je ziet de buurvrouw met grote zakken vol lege flessen zeulen. Je denkt: goed dat ze dat er allemaal voor over heeft. En je voelt je schuldig dat je zelf niet zo fanatiek bent. Je gaat ondanks dat het je hobby niet is toch maar lege flessen apart houden en op het eind van de week naar de verzamelbak brengen.

Nu wordt er een beloning ingevoerd. Om te stimuleren dat er nog meer flessen worden ingeleverd. Bijvoorbeeld in de vorm van statiegeld, voor elke lege fles krijg je 25 cent statiegeld. Je zou verwachten dat volgens de economische theorie een monetaire prikkel leidt tot extra van het gewenste gedrag. Maar het omgekeerde blijkt (weer) het geval. Je ziet die buurvrouw weer zeulen met die grote zak lege flessen. Je denkt: wat een gedoe, voor een paar euro al die moeite, ze zal wel moeite hebben deze maand rond te komen. En deze keer voel je je minder schuldig als je de flessen niet meer verzamelt en inlevert. Het is immers je eigen verantwoordelijkheid en je kiest er niet voor te gaan voor die paar euro. Het invoeren van het statiegeld leidt tot het verdwijnen van je schuldgevoel en tot minder inzamelen van lege flessen.

Wat is hier aan de hand?

Eerder schreef ik over de econoom Sedlacek die het had over familie en markt, en het grote verschil daar tussen. Ik weet het ook niet zeker, maar mijn vermoeden is dat er een belangrijk onderscheid is tussen ‘wij van binnen’ en ‘zij van buiten’. Wij van binnen, dat is onze eigen kring, onze familie, onze vrienden. Zij van buiten, dat is de markt, dat is anoniem. In beide werelden gelden andere wetten. Bij onze familie doen we dingen omdat we (vinden dat we) ze moeten doen, we zorgen voor onze kinderen en onze ouders, los van het geld dat we ervoor krijgen. We voelen het als onze plicht. Daar hoeven we geen geld voor. Sterker nog: als we daar geld voor krijgen dan zijn we beledigd, dat is onbetaalbaar.

Zodra er geld voor gegeven of gevraagd wordt dan geef je het signaal dat je van ‘binnen’ naar ‘buiten’ gaat. Een morele plicht die onbetaalbaar is wordt een zakelijke afweging waar je wel/niet voor kunt kiezen op basis van eigen afwegingen. Het wordt een marktkwestie, een kwestie van geld, van rationele afweging. Je koopt het af, het is geregeld, het is neutraal gemaakt. In beide werelden gelden andere wetten. De economie uit de boekjes geldt niet voor de ‘insiders’. Dergelijke dynamieken zijn ook bekend op de zogenaamde interne arbeidsmarkten: als je voor een extra klusje in je bedrijf wordt gevraagd, dan ga je daar ook niet over onderhandelen.

Kortom: geld en markten zijn niet neutraal. Het simpele feit dat je geld introduceert verandert ook wat in hoe we met elkaar omgaan, hoe we afwegingen maken, hoe uitkomsten worden bepaald.

Dat we de zorg uitbesteden van familie naar de markt, dat heeft dus effect. Dat we zaken professionaliseren, dat is overlaten aan professionals, dat is betalen voor de geleverde diensten, dat verandert fundamenteel iets aan het mechanisme en dus aan de geleverde zorg en de verantwoordelijkheid die we daarbij voelen jegens onze naasten.

Rudy van Stratum

Prijs van een mensenleven (3), kosten van de zorg

Op 16 augustus was er een interessante aflevering van éénvandaag met als centrale vraag, wat is een mensenleven ons waard. In de dagen daarna scheef Wouter Bos een column in de Volkskrant en verscheen er nog een ingezonden brief. Een mooie aanleiding om weer eens verder na te denken over het onderwerp ‘de prijs van een mensenleven’. Omdat ik net terug was van vakantie was het er tot nu toe nog niet van gekomen er een stukje over te schrijven. Vorige week stond er een column van Rutger Bregman in de correspondent die over hetzelfde onderwerp ging, hoogste tijd dus voor een bijdrage op slimme financiering.


In de uitzending en de krant ging het vooral over de vraag of je grenzen mag stellen aan een medische behandeling. Zo ging het bijvoorbeeld om een medicijn tegen een bepaalde vorm van kanker dat € 80.000 per behandeling kost maar dat bij slechts één op de vijf personen werkt. Ik vond het niet een hele sterke uitzending, maar de dilemma’s werden goed in beeld gebracht:

  • De zorg kost steeds meer geld, dat loopt een keer vast, je moet keuzes maken

  • De individuele patiënt wil de beste zorg die mogelijk is

  • De arts wil geen keuze maken op basis van fianciële argumenten

  • Artsen vinden wel dat er een limiet gesteld moet worden aan de kosten

  • Er spelen allemaal dogma’s, kort samengevat, een limiet stellen aan zorgkosten, dat hoort niet.

 

De argumenten

Ik heb een mindmap gemaakt waarin de belangrijkste argumenten terugkomen die in de uitzending en de artikelen worden genoemd. Een paar opvallende zaken licht ik kort toe.

zorgkostenmm-02

Sommige medicijnen zijn in het buitenland veel goedkoper dan in Nederland. Het eerder genoemde medicijn tegen kanker kost in Portugal de helft. In de uitzending van Eénvandaag werd betoogd dat het prijsmechanisme bij veel medicijnen gebaseerd is op de vraag wat men er voor over heeft en niet op wat de kosten zijn. Het instellen van een prijsplafond voor medische behandelingen zou als effect kunnen hebben dat de prijzen van de dure medicijnen gaan dalen. Daar staat tegenover dat goedkopere medicijnen wellicht duurder worden. Enerzijds om de verliezen op de duurdere medicijnen te compenseren, anderzijds omdat er blijkbaar een bepaald budget beschikbaar is.

Als je voor een prijsplafond kiest, dan is vervolgens de vraag hoe je dat plafond bepaalt en hoe je vervoglens de afweging maakt. In het Verenigd Koninkrijk werken ze met het concept van de QALY (quality-adjusted life year). Dit is een berekening van het aantal verwachte levensjaren maal de kwaliteit van leven. Stel iemand heeft kanker en er is een medicijn dat het leven met 6 jaar verlengd maar de kwaliteit van leven is 50% dan heeft dat een ‘waarde’ van 3 QALY’s. Dit klinkt redelijk objectief. Herbert Rolder betoogt in de Volkskrant van 19 augustus echter dat hier ook nogal wat haken en ogen aanzitten. Stel dat de kwaliteit met 10% verbetert, wat mag dat dan kosten en is zo’n verbetering wel goed te meten? Conclusie, als je voor een prijsplafond en een rationele afweging kiest dan moet er wel eerst een heldere en transparante methode liggen.

Ethisch gaat het om veel verschillende zaken, maar bijzonder argument is dat het niet alleen om cijfers gaat. Je kunt allerlei methoden en afwegingen maken, uiteindelijk gaat het ook om gevoel, emotie en een morele afweging. Dit is al in een eerder artikel ter sprake gekomen. Het is prima om gevoel en emotie mee te laten spelen, maar dan wel op basis van een goede analyse van de feiten.

 

Discussie is een taboe

Als reactie op het artikel van Rutger Bregman in De Correspondent schrijft Renske Leijten van de SP dat geen enkele politieke partij het idee van een maximumprijs omarmt. Ook Wouter Bos zegt dat hij in zijn tijd als minister deze discussie niet aandurfde. Juist doordat het al snel zo persoonlijk wordt is het lastig hier een besluit over te nemen. Ik heb geprobeerd mijn gedachten in een systeem weer te geven dat hopelijk meer inzicht geeft in hoe de discussie loopt.

zorgkosten

Als ik nu de dynamiek bekijk snap ik ook hoe de discussie loopt. De discussie start, dan dreigt er een keuze gemaakt te worden en komen mensen in opstand. Dan blijkt het allemaal erg gevoelig te liggen, er wordt geen besluit genomen. De publiciteit (‘over mensen buitensluiten’) wordt minder, maar de zorgkosten blijven stijgen. Na enkele jaren herhaalt de hele cyclus zich weer. Oplossing? Ik zou het niet weten.

 

Stijn van Liefland